Pedido de bomba de insulina e insumos

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1Dados do paciente

2Dados clínicos

O que a equipe precisa saber sobre o tratamento.

Tratamentos já utilizados
Intercorrências

3Plano de saúde

4SUS

5Situação financeira

Usamos essas informações apenas para pedir a gratuidade de custas, quando for o caso.

6Documentos

Cada tipo aceita vários arquivos (PDF, JPG ou PNG) de até 20 MB cada.

0 de 9 tipos de documento anexados0%

RG e CPF (ou CNH) do paciente

Comprovante de residência

Últimos 3 meses

Laudo médico detalhadodocumento mais importante

O documento mais importante: CID, histórico, tratamentos que falharam e por que a bomba é indispensável

Prescrição da bomba e dos insumos

Com a quantidade mensal

Exames recentes

HbA1c e relatórios de glicemia/sensor

Orçamento do equipamento e insumos

Pedido e resposta do SUS

Comprovante de renda / declaração de IR

Procuração assinada

Pode ser assinada via gov.br

7Declarações e autorizações

Autorização 1 – Uso nas campanhas e ações da associação (facultativa).

Autorização 2 – Compartilhamento para o atendimento (obrigatória).

Autorização 3 – Compartilhamento com outros parceiros institucionais (facultativa).

Privacidade e proteção de dados

Os dados são sigilosos e tratados nos termos da Lei 13.709/2018 (LGPD). A Autorização 2 é condição para o atendimento, pois este é realizado por parceiros da associação (art. 9º, § 3º, da LGPD); sem ela, a ABAD1 não consegue dar seguimento ao pedido. As Autorizações 1 e 3 são facultativas, e a recusa de qualquer uma delas não impede o atendimento. O titular pode, a qualquer momento, solicitar ao Encarregado de Proteção de Dados (DPO) da ABAD1 dpo@abad1.org informações sobre o tratamento dos seus dados, a relação atualizada dos parceiros com quem foram compartilhados, o acesso, a correção ou a eliminação dos dados, bem como revogar qualquer das autorizações, sem prejuízo do tratamento já realizado, ciente de que a revogação da Autorização 2 impede a continuidade do atendimento.